REGISTRATION FORM

REGISZTRÁCIÓS ŰRLAP

Cím:  Prof.  Dr.

Vezetéknév: …………………………………… Keresztnév:……………………………………….

Diploma száma: ……………. Diploma kelte: …………………… Egyetem: ……………………………………

Orvosi pecsétszám: …………………………… Kamarai tagsági szám: ……………………………………………..

Kórház vagy intézet:……………………………………………………………….……………………………………

Osztály:……………………………………………………………………………………………………………….

Cím:…………………………………………………………………………………………………………………..

Város:………………………………………….……… Ország:……………………………………………….

Irányítószám:……………….. Telefon:……………………………………………………………………….……….

Fax: …………………………………………………………… e-mail: ……………………………………….

Regisztrációs díj:

(Kérjük, jelölje a választását)

Május 31. előtt Május 31. után

Társasági tag: 16000 Ft + ÁFA  20000 Ft + ÁFA 

Nem tag: 20.000 Ft + ÁFA  25.000 Ft + ÁFA 

(A regisztrációs díj tartalmazza a tudományos és társasági programokon való részvételt, a kongresszus írásos anyagát, a kávészünetek és az ebédek árát)

Fizetési mód:

 Banki átutalás: Budapest Bank Rt.

1119 Budapest, Etele út 57

Számlaszám: 10103805-03891336-00000001

REGISZTRÁCIÓS KÖLTSÉGEMET A ……………………………………………….. CÉG FIZETI.

A CÉGKÉPVISELŐ NEVE: ………………………………………. TELEFONSZÁMA: ……………………………

A regisztrációs és szállás űrlapokat az alábbi címre kérjük visszaküldeni:

Diana C.T. Kft. H-1115 Budapest, Etele út 68 Telefon: 206-1991, telefon/fax: 2062002

Dátum: ……………………………… Aláírás: …………………………………….